Рак щитовидной железы: понятное объяснение для пациентов и их близких
Рак щитовидной железы — это злокачественная опухоль, возникающая из клеток самой железы (фолликулярных или С-клеток). Его особенность — большое разнообразие форм и прогнозов: от медленно растущих, хорошо поддающихся лечению вариантов до агрессивных, требующих максимально быстрого и комплексного вмешательства. В большинстве случаев заболевание выявляют на стадии ограниченного процесса: либо случайно при УЗИ, либо при обследовании узлового зоба. На исход влияет тип опухоли, её размер, распространённость, возраст пациента и правильно выстроенная тактика — от выбора объёма операции до необходимости радиоактивного йода или таргетной терапии.
Виды и классификации
Дифференцированный рак (DTC)
К этой группе относятся папиллярный и фолликулярный рак, а также опухоли из клеток Гюртле (онкоцитарные). Они происходят из фолликулярного эпителия.
- Папиллярный рак — самый частый (более половины случаев). Часто даёт метастазы в шейные лимфоузлы, но обычно растёт медленно и хорошо излечим при адекватном лечении.
- Фолликулярный рак — встречается реже; склонен к гематогенному распространению (кости, лёгкие), однако также относится к хорошо дифференцированным формам.
- Опухоли из клеток Гюртле чаще резистентны к радиоактивному йоду и требуют более внимательной оценки тактики.
Медуллярный рак (MTC)
Происходит из парафолликулярных С-клеток — источника гормона кальцитонина. Может быть спорадическим или наследственным (связан с мутациями гена RET в рамках синдромов MEN2). Отличается биологией и подходами к лечению: на радиоактивный йод не реагирует, важна роль генетики и специфических онкомаркеров (кальцитонин, РЭА).
Анапластический рак
Редкая, очень агрессивная форма. Быстро увеличивается, может нарушать дыхание и глотание, требует немедленной мультидисциплинарной помощи и часто комбинированного подхода (операция при возможности, лучевая и системная терапия, обеспечение проходимости дыхательных путей).
Стадирование
Применяется система TNM, учитывающая размер первичной опухоли (T), поражение лимфоузлов (N) и отдалённые метастазы (M). Для дифференцированного рака также используют стратификацию риска рецидива (низкий, промежуточный, высокий) — она помогает решать, нужен ли радиоактивный йод и насколько интенсивным должно быть наблюдение.
Почему возникает: причины и факторы риска
Единственной причины, одинаковой для всех пациентов, не существует, но известны факторы, повышающие вероятность развития болезни:
- Облучение области головы и шеи, особенно в детстве.
- Наследственные синдромы (в первую очередь — для медуллярного рака: MEN2A/MEN2B, мутации RET; реже — семейный папиллярный рак, синдромы с мутациями в генах, влияющих на дифференцировку).
- Женский пол и возраст: дифференцированные формы чаще встречаются у женщин; с возрастом неблагоприятность течения возрастает.
- Узловой зоб, длительный дефицит йода — повышают вероятность узлообразования как такового; подавляющее большинство узлов доброкачественные, но в отдельных случаях возможно злокачественное перерождение.
- Молекулярные драйверы: для папиллярного — часты изменения BRAF, RET-фузии, NTRK-фузии; для фолликулярного — мутации RAS; для медуллярного — RET; знание этих особенностей важно для выбора таргетной терапии при распространённом процессе.
Симптомы и «красные флаги»
Чаще всего рак никак себя не проявляет и обнаруживается как безболезненный узел в щитовидной железе на УЗИ. Тем не менее есть признаки, требующие особого внимания:
- быстро растущий плотный, плохо подвижный узел;
- увеличенные шейные лимфоузлы;
- осиплость голоса, особенно возникшая без простуды и не проходящая более 2–3 недель;
- затруднение глотания, ощущение «комка», давление на трахею, одышка;
- боль в шее, иррадиирующая в ухо или челюсть;
- при медуллярном раке возможны поносы, приливы, связанные с биологической активностью опухоли.
Отсутствие симптомов не означает «несерьёзность»: решение о тактике принимают на основании совокупности данных обследований.
Диагностика: как подтверждают диагноз
Ультразвуковое исследование с оценкой риска
УЗИ — первый и основной метод. Настораживают признаки: выраженная гипоэхогенность, микрокальцинаты, неровные/инфильтративные контуры, соотношение «высота больше ширины» в поперечном срезе, повышенная васкуляризация, признаки капсулярной/экстратииреоидной инвазии. Для стандартизации используют системы TI-RADS (стратифицируют риск и подсказывают, какие узлы пунктировать).
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)
Проводится под контролем УЗИ. Результаты описывают по системе Bethesda (I–VI):
- II — доброкачественно (наблюдение),
- III–IV — пограничные категории (возможны молекулярные тесты/повторная биопсия/операция),
- V–VI — подозрение на злокачественность или подтверждённый рак (требуется хирургия).
- При гиперфункционирующих «горячих» узлах риск рака низок — сначала делают сцинтиграфию, а не биопсию.
Ларингоскопия
Показана при осиплости/подозрении на поражение возвратного гортанного нерва — помогает оценить подвижность голосовой складки до операции.
Онкомаркеры и генетика
- Для медуллярного рака определяют кальцитонин и РЭА в крови, а также проводят генетическое тестирование RET (важно для тактики и семейного скрининга).
- Для дифференцированных форм молекулярные панели (BRAF, RAS, RET/NTRK-фузии и др.) могут помочь в спорных цитологических случаях и в выборе таргетной терапии при метастатическом процессе.
Стадирование и дообследование
Используют КТ/МРТ шеи и средостения при подозрении на распространение за пределы железы; КТ грудной клетки и сцинтиграфию/ПЭТ-КТ при подозрении на отдалённые метастазы. После операции при дифференцированном раке возможна диагностическая радиойоддиагностика.
Лечение: от операции до таргетных препаратов
Тактика индивидуальна и зависит от типа опухоли, её размера, поражения лимфоузлов, возраста и общего состояния. В большинстве случаев лечение начинается с хирургии.
Хирургическое лечение
- Лобэктомия (удаление доли ± перешеек) — вариант для одиночных опухолей небольшого размера и благоприятных признаков.
- Тотальная тиреоидэктомия — при больших образованиях, мультифокальном росте, поражении лимфоузлов, неблагоприятных факторах риска, наследственных формах.
- Лимфодиссекция: центральная (VI уровень) — при подтверждённом метастатическом поражении; боковые шейные уровни — при выявленных метастазах.
- Ключевые риски любой операции — кровотечение, повреждение возвратного гортанного нерва (дисфония), гипокальциемия из-за транзиторного или стойкого гипопаратиреоза; их вероятность снижается в специализированных центрах.
Радиоактивный йод (I-131)
Применяется только при дифференцированном раке, когда клетки сохраняют способность накапливать йод. Цели — абляция остаточной ткани, лечение микрометастазов или терапия выявленных метастазов. Подготовка включает повышение ТТГ (временная отмена левотироксина или использование рекомбинантного ТТГ) и краткосрочную низкойодную диету. Решение о необходимости радио-йода принимают по стратификации риска и данным послеоперационного гистологического исследования.
Супрессивная терапия левотироксином
После операций при дифференцированном раке назначают левотироксин с целью поддерживать ТТГ на нижней границе или умеренно ниже референса, что снижает стимуляцию возможных резидуальных клеток. Целевые уровни ТТГ зависят от риска рецидива и наличия признаков болезни.
Лучевая терапия и химиолучевое лечение
Внешняя лучевая терапия может применяться при местнораспространённом опухолевом процессе, невозможности радикального удаления, при рецидивах в шее, а также с паллиативной целью (например, при костных метастазах). В отдельных ситуациях используется химиолучевая комбинация.
Системная (лекарственная) терапия
При радиойод-рефрактерных дифференцированных опухолях и при медуллярном/анапластическом раке важную роль играют таргетные препараты:
- Для DTC — ингибиторы тирозинкиназ (ленватиниб, сорафениб), при наличии мутации BRAF V600E — комбинированные схемы ингибиторов BRAF/MEK; при NTRK-фузиях — ингибиторы TRK; при RET-фузиях — селективные RET-ингибиторы.
- Для MTC — традиционно вандетаниб и кабозантиниб; при мутации RET — современные высокоселективные RET-ингибиторы.
- Для анапластического рака нередко применяют мультиагентные схемы, в том числе комбинации таргетных препаратов при соответствующих мутациях; в ряде случаев обсуждается иммунотерапия.
- Назначение и контроль побочных эффектов (артериальная гипертензия, кожные реакции, утомляемость, диарея и др.) ведёт онколог совместно с эндокринологом.
Наблюдение после лечения
Стратегия наблюдения зависит от типа опухоли и исхода лечения.
- После лечения дифференцированного рака используют тиреоглобулин (Тг) и антитела к Тг как главный маркёр остаточной или рецидивной болезни, а также периодическое УЗИ шеи. При показаниях выполняют диагностические радио-йодные исследования, КТ/МРТ или ПЭТ-КТ.
- При медуллярном раке мониторят кальцитонин и РЭА; их динамика помогает выявлять рецидивы.
- Важно своевременно корректировать дозу левотироксина и отслеживать возможные последствия лечения (минерализация костей при длительной супрессии ТТГ, состояние сердца, голос и кальций).
- При планировании беременности лечащий врач пересматривает цели ТТГ и схему наблюдения; радио-йод в этот период полностью исключён.
Образ жизни и профилактика
- Избегайте ненужного облучения шеи и головы; при назначении КТ с контрастом, лучевой терапии других зон информируйте врача о перенесённом раке щитовидной железы.
- Рацион с адекватным содержанием йода согласно региональным рекомендациям: вреден как дефицит (узлообразование), так и чрезмерный самоприём высоких доз.
- Отказ от курения, поддержание здорового веса, контроль артериального давления и уровня липидов — важны для общего прогноза и переносимости лечения.
- Для семей с подозрением на наследственные формы (особенно при медуллярном раке) — генетическое консультирование; при подтверждённой мутации RET у ребёнка может обсуждаться профилактическая тиреоидэктомия в индивидуально подобранные сроки.
Когда нужно срочно обратиться к врачу
- Стремительно растущий узел в шее, затруднение дыхания или глотания, появление охриплости.
- Вновь возникшие плотные, увеличенные лимфоузлы на шее.
- Симптомы компрессии: одышка в покое, свистящее дыхание, приступы удушья.
- После проведённого лечения — быстрые изменения самочувствия, стойкая боль в костях, кашель с кровью, выраженная слабость, необъяснимая потеря веса.
Возможные осложнения болезни и лечения
- Рецидивы в области ложа железы или в шейных лимфоузлах, отдалённые метастазы (лёгкие, кости, печень).
- Осложнения операции: гипокальциемия (обычно обратимая), стойкая дисфония, кровотечения/гематомы.
- Последствия радио-йода: воспаление слюнных желез, сухость во рту, изменение вкуса, временное ухудшение показателей крови; отдалённые риски оцениваются индивидуально.
- Побочные эффекты таргетной терапии: артериальная гипертензия, кожные реакции, диарея, синдром утомляемости, изменения лабораторных показателей — требуют мониторинга и коррекции.
- Психоэмоциональные: тревога, депрессивные реакции; не стесняйтесь обсуждать их с врачом — психологическая поддержка помогает лучше переносить лечение.
