Почесуха (пруриго): причины сильного зуда, виды, диагностика и современные подходы к лечению
Почесуха — разговорное название группы дерматозов, которые в медицинских документах чаще описывают как пруриго (prurigo). Общее для них — мучительный зуд и папулы/узелки с расчёсами, что поддерживает «порочный круг» зуд → почесывание → микротравмы → ещё больший зуд. Почесуха может быть острым эпизодом после укусов насекомых, а может перейти в хроническое пруриго с плотными узелками (узловатое пруриго), нарушать сон и качество жизни, приводить к вторичной инфекции и рубцеванию. Важно понимать: «почесуха» — не диагноз «вообще», а зонтик для разных причин; задача врача — выяснить первопричину зуда и параллельно снять симптомы.
Виды и клинические формы «почесухи»
Острые формы
- Пруриго после укусов насекомых. Яркие зудящие папулы с корочками, часто группируются на открытых участках кожи (руки, ноги), сезонность.
- Острые эпизоды на фоне лекарств, инфекций, аллергенов. Начинаются внезапно, обычно самокупируются после устранения триггера.
Хронические формы
- Пруриго simplex adultorum (взрослая простая почесуха). Множественные зудящие папулы и корки на разгибательных поверхностях, туловище; рецидивы месяцы–годы.
- Узловатое пруриго (prurigo nodularis). Плотные, куполообразные узелки 0,5–2 см с корками и гиперпигментацией по периферии, чаще на голенях, предплечьях, плечах; выраженный зуд, нередко бессонница.
- Атопическое пруриго (пруриго Бенье). Часто у пациентов с атопическим дерматитом/семейной атопией; сухая кожа, лихенификация, экзематозные очаги.
- Пруриго беременных. Зудящие папулы на туловище и конечностях во II–III триместре; требует дифференциации с холестазом беременности.
- Старческая почесуха (pruritus senilis). Возникает на фоне сухости кожи, сопутствующих болезней и лекарств у пожилых; нередко имеет черты пруриго из-за постоянного расчёсывания.
По происхождению (важно для тактики)
- Дерматологическое (укусы, экзема, чесотка, контактный дерматит, ксероз).
- Системное (болезни печени/желчных путей, почечная недостаточность, железодефицит, болезни щитовидной железы, диабет, ВИЧ, гематологические заболевания).
- Нейропатическое/психогенное (поражение периферических нервов, постгерпетический зуд, тревога/депрессия, трихотилломания, кожно-кинестетические галлюцинации).
- Лекарственно-индуцированное (опиоиды, некоторые антигипертензивные, противомалярийные, гормональные и др.).
Почему возникает зуд: механизм «чешется — значит не терпится»
Зуд формируется на стыке кожного воспаления, повреждения нервных окончаний и центральной сенситизации (мозг начинает «слышать» зуд громче обычного). В кровь выбрасываются медиаторы (не только гистамин: важны также интерлейкины, нейропептиды, простагландины), усиливаются сигналы по зудовым волокнам, и любое трение, пот или синтетическая ткань воспринимаются как повод чесаться. Чем больше человек чешется, тем активнее поддерживается воспаление и утолщаются нервные окончания в коже — так зуд становится хроническим и более упорным к обычным антигистаминным.
Факторы риска: атопический дерматит и семейная атопия, сухая кожа (ксероз), укусы насекомых, чесотка, стресс и недосып, жаркий и сухой климат, беременность, пожилой возраст, хронические заболевания и полипрагмазия (приём множества лекарств).
Симптомы: как выглядит «почесуха» на коже и в жизни
- Интенсивный зуд (часто усиливается вечером и ночью).
- Папулы/узелки от розовых до бурых с экскориациями (расчёсами), корочками, иногда с геморрагическими точками.
- Локализация: разгибательные поверхности предплечий и голеней, плечи, ягодицы, поясница; у детей — на открытых участках.
- Лихенификация (утолщение и огрубение кожи), сетка трещинок.
- Поствоспалительная гипер- или гипопигментация, мелкие рубчики после заживления.
- Нарушение сна, раздражительность, сниженное настроение, тревога из-за постоянного зуда.
- При присоединении инфекции: гнойнички, мокнутие, болезненность, болезненные корки, регионарные лимфоузлы.
«Красные флаги»: внезапный генерализованный зуд у пожилого, зуд с желтушностью кожи/склер, с выраженной слабостью, похуданием, ночной потливостью; зуд у беременной — повод исключить холестаз.
Диагностика: что делает дерматолог
-
Клинический осмотр и дерматоскопия. Оцениваются элементы высыпаний, симметрия, следы расчёсов, признаки вторичной инфекции.
-
Поиск кожных причин. Соскобы/микроскопия при подозрении на чесотку/грибок; оценка на укусы (линейные «дорожки», сезонность, очаговость).
-
Лабораторный скрининг (подбирается индивидуально): общий анализ крови (эозинофилы, гемоглобин), ферритин/железо, печёночные и почечные пробы, глюкоза/HbA1c, ТТГ/св. Т4, витамины (по показаниям), инфекции риска.
-
Биопсия кожи при нетипичных/упорных случаях: помогает отличить узловатое пруриго от лишая плоского, лихенифицированной экземы, буллёзных дерматозов (узловатый пемфигоид), лихеноидных лекарственных реакций.
-
Оценка влияния на жизнь (шкалы зуда/сна/качества жизни) — важно для выбора интенсивности терапии.
-
При подозрении на системную причину — дообследование у профильных специалистов (гастроэнтеролог, нефролог, эндокринолог, гематолог, инфекционист).
Лечение: ступени и сочетания
Терапия всегда двухтактная: (1) выяснить и устранить причину/триггеры, (2) снять зуд и «закрыть» порочный круг расчесов. План подбирают индивидуально; часто нужны комбинации.
Базовая дерматологическая стратегия (подходит большинству)
Уход за кожей и барьерная терапия
- Ежедневные эмоленты (крем/мягкий бальзам) сразу после душа; «правило 3 минут» — нанести, пока кожа слегка влажная.
- Мягкие очищающие средства без СЛС/ароматизаторов, тёплый (не горячий) душ ≤10 минут.
- Хлопковая/дышащая одежда, избегать шерсти и жёстких швов; короткие ногти, при ночном зуде — хлопковые перчатки.
- Охлаждающие компрессы, влажно-высыхающие повязки на самые зудящие участки.
Местная противовоспалительная терапия
- Топические кортикостероиды средней/высокой активности курсами 1–3 недели; при узелках — под окклюзию.
- Ингибиторы кальциневрина (такролимус/пимекролимус) — на чувствительных зонах (лицо, складки, гениталии) и для поддержания ремиссии.
- Местные антипруритики: ментол, прамоксин, капсаицин в низких концентрациях (с обучением, как наносить, чтобы избежать раздражения).
- Интралезионные инъекции кортикостероидов в плотные узлы (по показаниям).
Системная симптоматическая поддержка
- Антигистаминные 2-го поколения днём (минимум седации), при ночном зуде — седативные антигистаминные на ночь коротким курсом.
- Если зуд «не гистаминовый» (часто при узловатом пруриго), обсуждают модуляторы нервного зуда: препараты на основе габапентиноидов или со сродством к серотониновым/норадреналиновым путям; подбираются врачом с учётом коморбидности и взаимодействий.
- Фототерапия (узкополосный UVB, иногда UVA1) — доказанный метод снижения зуда и воспаления при хронических формах.
Если есть конкретная причина — лечим её
- Чесотка: полный курс скарицидной терапии для пациента и контактов + одновременная обработка одежды/постели; зуд может сохраняться несколько недель после успешного лечения (пост-скабиозный зуд) — нужна поддерживающая терапия кожи, а не повторные «профилактические» инсектициды.
- Укусы насекомых: удаление источника, репелленты, обработка помещения, местные стероиды коротким курсом.
- Системные заболевания: коррекция холестаза, уремии, железодефицита, тиреопатии, диабета и т. п. — иногда именно это решает проблему зуда.
- Лекарства-триггеры: по возможности замена/отмена после консультации с лечащим врачом.
Тяжёлое хроническое пруриго (узловатая почесуха)
Когда узелки многочисленны, зуд не даёт спать, а кожа усыпана расчёсами, дерматолог может подключать эскалацию:
- Системные противовоспалительные/иммуномодуляторы (метотрексат, циклоспорин, короткие курсы системных кортикостероидов) — строго по показаниям и под мониторингом.
- Современные таргетные методы для хронического пруриго (биологические препараты, влияющие на пути межлейкин-4/13, интерлейкин-31 и др.) — назначаются в специализированных центрах после исключения инфекций и оценки рисков/пользы.
- Поведенческие техники против «чешущего автомата»: тренировку альтернатив (жёсткий мячик для сжатия, охлаждение гелевыми пакетами 30–60 секунд, «стоп-сигнал»), психотерапию при выраженной тревоге/депрессии, обучение гигиене сна.
Образ жизни и профилактика рецидивов
- Режим увлажнения: эмоленты утром и вечером, а также сразу после каждого контакта с водой.
- Мягкая стирка: гипоаллергенные порошки, дополнительное полоскание, без кондиционеров с отдушкой.
- Контроль температуры и влажности: избегать перегрева, использовать увлажнитель зимой.
- Меню: достаточное питьё, умеренность в алкоголе/остром; ведение дневника — если есть подозрение на пищевые триггеры (истинные пищевые причины редки, но персональная непереносимость возможна).
- Стресс-менеджмент и сон: техники релаксации, регулярная физическая активность, график сна — всё, что снижает общий уровень «на взводе», обычно уменьшает и зуд.
- Профилактика укусов: москитные сетки, репелленты, закрытая одежда в сезон активности насекомых.
Когда нужно срочно к врачу
- Лихорадка, нарастающее покраснение, гной, болезненность в зоне расчёсов — признаки бактериальной инфекции кожи.
- Пожелтение кожи/склер, тёмная моча, выраженный генерализованный зуд — возможный холестаз.
- Сильная слабость, ночная потливость, необъяснимая потеря веса на фоне зуда — нужен расширенный поиск системной причины.
- Зуд у беременной (особенно в III триместре) — исключить холестаз беременности.
- Отсутствие эффекта от базовой терапии в течение 4–6 недель или ухудшение состояния.
Возможные осложнения, если «терпеть и чесать»
- Импетигинизация и целлюлит (бактериальные осложнения) из-за постоянных расчёсов.
- Рубчики, гипер/гипопигментации, стойкая лихенификация.
- Хроническая бессонница, раздражительность, тревожные и депрессивные симптомы.
- Узловатое пруриго как «финал» многолетней почесухи — лечится дольше, требует сложных схем.
Краткий план действий на ближайшие 2–4 недели
-
Ежедневный уход: душ ≤10 минут, сразу эмолент на всё тело; хлопковая одежда, короткие ногти.
-
Локальная терапия: назначенную врачом мазь/крем используйте строго по схеме (часто 1–2 раза в день, курсом до 2–3 недель, затем — перерыв/поддержание). На плотные узелки — под плёнку по инструкции.
-
Ночной зуд: седативный антигистаминный на ночь (если рекомендован), прохладная спальня, «антизуд-набор» у кровати (эмолент, холодный компресс).
-
Контроль триггеров: непрерывный контакт с потом/синтетикой, стрессовые факторы, острые приправы и алкоголь — свести к минимуму.
-
Если подозреваете чесотку/укусы: одновременная обработка всех членов семьи/контактов и вещей (при подтверждении диагноза врачом).
-
Повторный визит для оценки эффекта и, при необходимости, перехода на следующую ступень (фототерапия, системные методы, дообследование).
