Миастения (миастения гравис): чёткое объяснение, признаки и современные подходы к лечению
Миастения — аутоиммунное заболевание нервно-мышечного синапса, при котором вырабатываются антитела к его ключевым белкам (чаще — к ацетилхолиновому рецептору, реже — к MuSK, LRP4). Из-за этого электрический сигнал от нерва хуже передаётся мышце, и возникает патологическая утомляемость: сила падает при нагрузке и частично восстанавливается после отдыха. Болезнь может ограничиваться глазами (опущение век, двоение) или переходить в генерализованную форму с вовлечением жевательных, глотательных, дыхательных, шейных и проксимальных мышц. Миастения не поражает чувствительность и не вызывает атрофию в дебюте — ключевой признак отличия от иных нейромышечных заболеваний.
Виды и классификации
По распространённости
- Окулярная миастения (MGFA I): только птоз и/или диплопия.
- Генерализованная (MGFA II–IV): присоединяется слабость бульбарных, шейных, туловищных и проксимальных мышц, возможны дыхательные нарушения.
- Миастенический криз (MGFA V): угрожающее состояние, когда слабость дыхательных и бульбарных мышц требует ИВЛ/НИВЛ или быстрой интенсивной терапии.
По серологическому типу
- AChR-позитивная (наиболее частая).
- MuSK-позитивная (чаще выраженная бульбарная слабость, плохая переносимость некоторых доз антихолинэстеразных средств).
- LRP4-позитивная и серонегативная (диагноз опирается на ЭНМГ и клинику).
По возрасту начала
- Ранняя (молодые женщины чаще) — нередко сочетается с гиперплазией тимуса.
- Поздняя (чаще мужчины старше 50–60 лет) — на фоне иммунного ремоделирования.
- Ассоциированная с тимомой — опухолью тимуса; требует особой онкологической тактики.
Почему возникает: механизм «слабого контакта»
В норме в нервно-мышечном синапсе ацетилхолин связывается с рецепторами на поверхности мышечного волокна и запускает сокращение. При миастении антитела повреждают/блокируют эти структуры или нарушают их организацию. В результате каждый последующий импульс вызывает всё меньший ответ — и сила «тает» по мере работы мышцы. На выраженность симптомов влияют инфекции, стресс, перегрев, некоторые лекарства (аминогликозиды, фторхинолоны, макролиды, магний, бета-блокаторы, противомалярийные, миорелаксанты и др.) — их назначают с осторожностью и только по жизненным показаниям. В риск-профиле также — сопутствующие аутоиммунные болезни щитовидной железы, ревматологические заболевания, послеродовые колебания иммунитета.
Симптомы: от глаз до дыхания
Характерный признак — «истощаемость»: слабость нарастает при повторении движения и уменьшается после отдыха или охлаждения.
- Глазные мышцы: птоз одного/обоих век, переменная диплопия, вечером сильнее.
- Мимические/жевательные: «миастеническая улыбка» без морщин лба, быстрая усталость при жевании твёрдой пищи, «носовой» тембр голоса.
- Глотательные и речевые: попёрхивание жидкостями, «растекающаяся» речь, осиплость к вечеру.
- Шея и плечевой пояс: «свисающая голова», слабость при подъёме рук и вставании со стула.
- Ноги: утомляемость при ходьбе по лестнице, «ватные» бёдра.
- Дыхательные: одышка при разговоре, слабый кашель, невозможность глубоко вдохнуть — красный флаг.
Что обычно не страдает: чувствительность, координация, рефлексы (они сохранны), зрачки (не расширены/не сужены).
«Красные флаги» — когда срочно за помощью
- Удушье, затруднённый вдох, слабый кашель, нарастающая сонливость на фоне одышки.
- Невозможность удерживать голову/говорить фразами, частое попёрхивание.
- Быстро прогрессирующая слабость после инфекции, операции, родов или начала нового лекарства.
Это может быть миастенический криз — требуется неотложная госпитализация, мониторинг дыхания и начало интенсивной терапии.
Диагностика: подтверждаем не только «на глаз»
-
Клинические тесты утомляемости. Многократное моргание, удержание взгляда вверх, счёт вслух, подъём рук — слабость нарастает; ледяная проба уменьшает птоз.
-
Серология. Антитела к AChR, MuSK, при необходимости — к LRP4. При серонегативных формах диагноз опирается на ЭНМГ.
-
Электрофизиология.
- Повторная стимуляция нерва (RNS) — «декремент» амплитуды ответа.
- Одно-волоконная ЭМГ — повышенный «джиттер», самый чувствительный тест. -
Исследование дыхания при генерализации/обострении: жизненная ёмкость лёгких, максимальные инспираторные усилия.
-
Визуализация средостения (КТ/МРТ) — исключить тимому у всех с генерализованной/серопозитивной миастенией.
-
Дифференциальный ряд. Синдром Ламберта–Итона (улучшение силы после «разкачки», автономные симптомы), бульбарные формы БАС, полинейропатии, ботулизм, тиреопатии, инсульт.
Лечение: от быстрого контроля до долгосрочной ремиссии
Стратегия складывается из симптоматической терапии, быстрых методов при обострениях и поддерживающей иммуносупрессии. Цель — вернуть самостоятельность и снизить риск кризов.
1) Симптоматическая терапия
- Пиридостигмин (антихолинэстеразный препарат) по индивидуальному графику. Улучшает передачу сигнала в синапсе; действенен при оккулярной и генерализованной форме, но не «лечит» иммунную причину.
- Возможны побочные эффекты (тошнота, диарея, спазмы, слюноотделение); иногда добавляют периферический антихолинергик для их контроля.
2) Быстрый контроль обострения
- Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) или плазмообмен (плазмаферез) — выбор при выраженной бульбарной/дыхательной слабости, кризе, перед операцией или как мост к «медленным» средствам. Эффект развивается за дни.
- Глюкокортикостероиды (преднизолон/метилпреднизолон) дают системное улучшение; на старте возможен краткий «парадокс ухудшения», поэтому при высоком риске дыхательных нарушений их инициируют под прикрытием ВВИГ/плазмообмена и в стационаре.
3) Долгосрочная иммуносупрессия
Подбирают для удержания ремиссии и снижения стероидной нагрузки:
- Азатиоприн, микофенолат мофетил, циклоспорин, такролимус, метотрексат — классические «медленные» иммуномодуляторы (эффект через 2–6 мес.).
- Ритуксимаб — особенно при MuSK-позитивной рефрактерной миастении и в тяжёлых генерализованных формах.
- Современные таргетные препараты для AChR-позитивной рефрактерной миастении:
- Ингибиторы комплемента: экулизумаб, равулизумаб, зилукоплан.
- Ингибиторы FcRn (ускоряют выведение патологических IgG): эфгартигимод (в/в), розаноликсизумаб (п/к).
- Выбор определяется фенотипом, серологией, частотой обострений, сопутствующими болезнями и доступностью.
4) Тимэктомия
- При тимоме — обязательна независимо от тяжести симптомов.
- При AChR-позитивной генерализованной миастении без тимомы у пациентов моложе среднего возраста тимэктомия увеличивает шанс стойкой ремиссии и позволяет снизить дозы стероидов; сегодня чаще применяют малоинвазивные видео-/робот-ассистированные доступы.
Повседневность и безопасность: что может сделать сам пациент
- Покой и планирование. Чередуйте нагрузки и отдых; сложные задачи — в «лучшие часы» дня.
- Жара и лихорадка ухудшают симптомы — избегайте перегрева, вовремя лечите инфекции и пейте достаточно жидкости.
- Питание при бульбарных проявлениях. Загущённые жидкости, мягкая протёртая пища, маленькие порции; консультация логопеда/специалиста по глотанию.
- Офтальмологические лайфхаки. Наклейка-окклюдер или призматические очки при диплопии, временная тейп-фиксация века при выраженном птозе.
- Физиотерапия и ЛФК. Щадящие упражнения повышают выносливость без перегрузки.
- Список «осторожности» по лекарствам. Антибиотики-аминогликозиды и фторхинолоны, магний (в том числе внутривенно), некоторые анестетики и миорелаксанты, бета-блокаторы, антиаритмики, противомалярийные — только по строгим показаниям и после согласования с неврологом.
- Анестезия/операции. Сообщайте о диагнозе заранее: корректируют схему миорелаксантов, готовят ВВИГ/плазмаферез при необходимости.
- Беременность и роды. В большинстве случаев возможны на фоне контроля болезни; пиридостигмин допустим, но тактика всегда индивидуальна. После родов симптомы могут усилиться; у 10–20% новорождённых — транзиторная неонатальная миастения (проходит при поддержке).
- Прививки. Обсуждайте с врачом; при иммуносупрессии избегают живых вакцин, иные — по календарю.
Профилактика обострений
- Контроль триггеров: инфекции, стресс, перегрев, недосып.
- Регулярные визиты к неврологу, коррекция терапии, мониторинг побочных эффектов (давление, сахар, костная плотность при стероидах).
- План на случай ОРВИ/операции/новых лекарств: заранее оговорённая связь с врачом, короткий курс ВВИГ/плазмообмена при необходимости.
- Обучение близких: распознавание признаков бульбарной и дыхательной слабости, алгоритм обращения за экстренной помощью.
Осложнения и долгосрочные риски
- Миастенический криз (дыхательная недостаточность, аспирация).
- Пневмония и похудание при выраженной дисфагии.
- Стероидные эффекты (остеопороз, гипергликемия, гипертония) — требуют профилактики (кальций/витамин D, контроль факторов риска).
- Инфекции на фоне иммуносупрессии — вакцинация и раннее лечение особенно важны.
- Психологическое выгорание из-за длительного лечения — полезны группы поддержки и психообразование.
Дифференциальные подсказки: миастения против «похожих» состояний
- Ламберта–Итона: слабость сильнее в ногах, улучшается после «разогрева», часто — сухость во рту, запоры, снижение рефлексов; нередко связана с опухолями лёгких.
- Ботулизм: зрачки расширены, выраженная автономная симптоматика, острое развитие.
- БАС: прогрессирующая атрофия и фасцикуляции, гиперрефлексия.
- Тиреоидная офтальмопатия: стойкая диплопия и ретракция век без утомляемости.
